各国高压氧治疗适应证禁忌证综述与浅析

  

高压氧医学虽然已有三四百年的历史,但是高压氧全面用于临床治疗,是从二十世纪六十年代中期开始,至今仅有四十余年的历史。因此高压氧仍属于新兴的学科,对高压氧治疗的适应证也有一个认识的过程。在高压氧医学比较发达的国家里都已制定了高压氧治疗适应证的疾病内容,并且随着高压氧医学理论和临床研究的深入发展,不断地更新适应证的内容。年美国水下医学会(theUnderseaMedicalSociety,UMS)所属的高压氧委员会制定了高压氧治疗适应证的疾病内容,并根据临床实际使用状况和实验研究的成果每年修订一次。年美国首次提出的适应证分为四类,共67种疾病,第一、二类疾病28种,由联邦政府及保险公司支付医疗费用,第三、四类疾病39种,属于有争议、待研究的疾病。年修订后将适应证分为绝对适应证和待研究的适应证两类各14种疾病,较之年初次制定者减少39种。但到年再次修订时又改成为公认的适应证、有争议的适应证和有待研究的适应证三类,共34种疾病。年美国高气压委员会再次修订后,仅认可空气栓塞、一氧化碳中毒、气性坏疽、挤压伤、减压病、骨髓炎、放射损伤、皮肤移植等13种疾病为高压氧治疗的适应证。日本高气压环境医学会于年推荐的高压氧治疗适应证的疾病内容,将适应证分为急救适应证和非急救适应证两大类共19种疾病,并且划定出可在高压氧下行外科手术的适应证的范围。欧洲国家的文献报道,高压氧治疗的疾病约35种。欧洲高气压医学会(theEuropeanCommitteeforHyperbaricMedicine,ECHM)于年提出,并于年更新了高压氧治疗适应证的疾病内容,将适应证分为强烈推荐、一般推荐和有争议的三大类。年前苏联将在多人加压舱内行高压氧治疗的适应证按系统进行分类,列出可用高压氧治疗的疾病15类共68种。加拿大高气压学会推荐的高压氧治疗适应证则包括了25种疾病。

一、美国水下和高气压医学会(theUnderseaandHyperbaricMedicalSociety,UHMS)推荐的高压氧治疗适应证

1.减压病;2.气体栓塞;3.一氧化碳中毒或合并氰化物中毒;4.气性坏疽;5.软组织感染坏死;6.难治性骨髓炎;7.放射性组织损伤、放射性骨坏死;8.挤压伤;9.植皮和皮瓣移植手术后;10.愈合困难的问题伤口(糖尿病、褥疮的溃疡等);11.特殊情况的大量失血和贫血;12.急性烧灼伤;13.颅内脓肿。

二、日本高气压环境医学会推荐的高压氧治疗适应证

(一)急救适应证

1.急性一氧化碳及其他有害气体中毒;2.气性坏疽;3.空气栓塞、减压病;4.急性末梢血管损伤:①重度烧伤及冻伤;②伴有广泛性挫伤;③伴有中等以上血管破裂的末梢循环障碍;5.休克;6.心肌梗塞及其他急性冠状动脉供血不足;7.脑血栓、颅脑外伤、颅脑手术后意识障碍、脑水肿;8.严重缺氧性脑功能障碍;9.肠梗阻;10.视网膜动脉阻塞;11.突发性聋;12.重度急性脊髓损伤。

(二)非急救适应证

1.恶性肿瘤(与放疗或抗癌药物并用);2.伴有末梢循环障碍的顽固性溃疡;3.植皮;4.亚急性视神经脊髓炎;5.脑血管病、严重颅脑外伤、颅脑手术后遗症;6.一氧化碳中毒后遗症;7.脊髓炎及放射性坏死。

(三)高压下手术适应证

高压下手术原则上按下述条件实施:①手术在大型多人舱内进行;②术中病人吸氧浓度应≥60%。1.严重循环器官疾病的心血管外科手术;2.心肺功能不全危重患者的外科手术;3.缺氧严重,常规吸氧难以纠正缺氧状态的病人的外科手术。

三、欧洲高气压医学会推荐的高压氧治疗适应证

(一)强烈推荐的适应证

1.一氧化碳中毒;2.挤压综合征;3.拔牙后放射性骨坏死的预防;4.下颌骨放射性骨坏死;5.软组织放射性坏死(膀胱炎);6.减压病;7.气体栓塞;8.厌氧菌或细菌、厌氧菌的混合感染。

(二)推荐的适应证

1.糖尿病足损害;2.愈合困难的植皮和皮瓣移植术后;3.其他骨骼的放射性骨坏死;4.放射性肠炎、直肠炎;5.放射性软组织损害;6.预防受照射组织在手术和植入后的坏死;7.突发性聋;8.缺血性溃疡;9.难治性慢性骨髓炎;10.神经母细胞瘤Ⅳ期。

(三)有争议的适应证

1.缺氧性脑病;2.喉头放射性坏死;3.放射性中枢神经系统损害;4.血管缺血再灌注后综合征;5.断肢再植;6.二度烧伤面积超过体表面积的20%;7.急性缺血性眼科疾病;8.继发于炎症过程的不愈合的伤口;9.肠气囊症。

(四)其它的适应证

1.胸骨切开术后纵膈炎;2.卒中;3.镰状细胞贫血;4.恶性外耳道炎;5.急性心肌梗死;6.股骨头坏死;7.色素性视网膜炎;8.耳鸣;9.间质性膀胱炎;10.面神经炎(贝尔麻痹);11.脑瘫;12.多发性硬化;13.胎儿胎盘缺氧。

四、前苏联的高压氧治疗在临床上应用较广,应用范围要比美国和欧洲其他国家宽。由于他们的高压氧专业属于外科研究中心领导,故而适应证中外科疾病较多,如各种创伤、感染、器官移植、皮肤移植、肠梗阻、矿工的振动病等。前苏联曾公布高压氧适应证68种疾病,分15类。

1.血管疾病①动脉闭塞疾病外科治疗前后,如栓塞、创伤、血栓形成等;②医源性血管阻塞;③动脉粥样硬化;④血管内气栓;⑤局部缺血性溃疡。2.心脏疾病①心力衰竭;②心律不齐(心节律不齐、阵发性期外收缩);③低输出量心力衰竭(后天性心脏代偿不全、心肌硬化性代偿不全、术后心衰);④心肌收缩功能失调;⑤心肺衰竭。3.呼吸疾病①外科手术前后肺脓肿;②非特异性呼吸功能不全并发心脏病。4.胃肠疾病①胃十二指肠溃疡;②肠梗阻;③出血性休克。5.肝脏疾病①重症病毒性肝炎(并发脑病1~2期者,不并发脑病但病情发展急剧者);②肝硬化;③梗阻性黄疸;④复苏后肝衰竭;⑤中毒性肝炎。6.中枢神经系统疾病①脑血管气栓(减压病);②脑局部缺血;③头颅外伤;④缺氧后脑病;⑤肉毒性脑病;⑥脊髓损伤。7.眼科疾病①急性视网膜局部缺血;②视网膜营养不良;③糖尿病性视网膜病;④视神经炎:甲醛中毒。8.内分泌疾病①糖尿病动脉炎;②糖尿病溃疡和多发性神经炎;③中毒性甲状腺病。9.颌面部疾病①牙周炎;②颌窦炎;③上颌窦骨髓炎;④牙龈炎和骨髓炎;⑤颌面放线菌病。10.骨病①四肢骨折伴局部缺血;②骨折伴动脉病变和糖尿病;③骨折不愈合;④骨髓炎。11.妇产科疾病①因胎盘局部缺血引起的先兆流产等(胎盘局部缺血、胎儿缺氧、妊娠神经病、妊娠免疫问题);②非妇产科情况的妊娠合并症(先天性或后天性心脏病、糖尿病);③妊娠或分娩后重症休克(包括惊厥后昏迷)。12.新生儿疾病①新生儿窒息;②脑损伤;③新生儿溶血病;④溃疡性结肠炎;⑤上呼吸道分泌物过多。13.术后感染①术后慢性脓肿;②术后腹膜炎。14.创伤①梭状芽孢杆菌感染;②引流后的慢性创伤性脓肿;③创伤后预防性治疗;④肉芽性创面;⑤表浅烧伤;⑥外科切开术后。15.中毒①一氧化碳中毒;②血红蛋白中毒;③氰化物中毒;④氯中毒;⑤有机磷中毒。

五、加拿大高气压医学会推荐的高压氧治疗适应证

1.眼缺血性病变;2.突发性耳聋;3.缺氧缺血性脑病;4.异常失血性贫血;5.急性缺血(创伤或血管性);6.挤压伤;7.烧伤;8.皮瓣移植;9.急性创伤性末梢缺血;10.筋膜综合征;11.软组织坏死性感染;12.气性坏疽;13.空气/气体栓塞;14.减压病;15.多发性硬化;16.莱姆病;17.烟雾吸入;18.一氧化碳中毒;19.糖尿病缺血性损伤;20.难愈性伤口;21.动脉硬化缺血性损伤;22.放射性坏死/迟发性放射损伤;23.慢性骨髓炎;24.难愈性骨髓炎;25.颅内脓肿。

六、中国的高压氧治疗适应证

我国的高压氧医疗事业从二十世纪六七十年代起步,八十年代中后期(改革开放以后)发展较迅速。高压氧治疗的疾病已涉及到急救医学、内科、外科、妇产科、儿科、神经科、五官科、骨科、整形科、皮肤科、肿瘤科、感染科、职业病及老年病等学科,并向康复、保健、潜水、航空、高原医学及运动医学等方面发展。据文献报道,应用高压氧治疗的疾病已达种。对于其中的一部分疾病已取得疗效,成为了临床抢救治疗的主要手段;但对于另一部分疾病来说,高压氧治疗还只是综合治疗中的一种辅助性治疗方法;而对于有些疾病则仅仅是进行了试探性的治疗。为了准确有效地进行高压氧治疗,有必要制定一个适应证的疾病分类以供临床医师,特别是高压氧医师参考。但究竟根据什么原则和标准来对这一百余种疾病进行分类,至今未获共识。有一种主张是按专科疾病分类,另有一种主张是根据临床疗效分类。实际上两者各有优缺点,而比较简便又较实用的是国际上常用的按疗效分类和编排,这种分类方法目前使用的比较多。

年全国高压氧专业委员会拟订了适应证,共44种疾病,分为三大类。第一类:高压氧作为主要治疗方法,临床效果显著,如急性一氧化碳中毒、气性坏疽等;第二类:高压氧作为综合治疗方法之一,可明显提高疗效,如皮肤移植、冠心病、缺血性脑血管病等;第三类:属于有一定疗效,尚需进一步探索,如脑炎、肝炎、胶原病等。中华医学会高压氧医学分会年再次修订了推荐的适应证,包括急症适应证12种,非急症适应证48种。

(一)急症适应证

(1)急性一氧化碳中毒及其他有害气体中毒;(2)气性坏疽、破伤风及其它厌氧菌感染;(3)减压病;(4)气栓症;(5)各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍;(6)休克的辅助治疗;(7)脑水肿;(8)肺水肿(除心源性肺水肿外);(9)挤压综合征;(10)断肢(指、趾)及皮肤移植术后血运障碍;(11)药物及化学物中毒;(12)急性缺血缺氧性脑病。

(二)非急症适应证

(1)一氧化碳中毒及其它中毒性脑病;(2)突发性耳聋;(3)缺血性脑血管病(脑动脉硬化症、TIA、脑血栓形成、脑梗死);(4)颅脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤);(5)脑出血恢复期;(6)骨折及骨折后骨愈合不良;(7)中心性浆液性脉络膜视网膜炎;(8)植物状态;(9)高原适应不全症;(10)周围神经损伤;(11)颅内良性肿瘤术后;(12)牙周病;(13)病毒性脑炎;(14)面神经炎;(15)骨髓炎;(16)无菌性骨坏死;(17)脑瘫;(18)胎儿宫内发育迟缓;(19)糖尿病及糖尿病足;(20)冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗塞);(21)快速性心律失常(房颤、早搏、心动过速);(22)心肌炎;(23)周围血管疾病(脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等);(24)眩晕症;(25)慢性皮肤溃疡(动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮);(26)脊髓损伤;(27)消化性溃疡;(28)溃疡性结肠炎;(29)传染性肝炎(使用传染病专用舱);(30)烧伤;(31)冻伤;(32)整形术后;(33)植皮术后;(34)运动性损伤;(35)放射性损伤(骨、软组织、膀胱炎等);(36)恶性肿瘤(与放疗或化疗并用);(37)视神经损伤;(38)疲劳综合征;(39)血管神经性头痛;(40)脓疱疹;(41)银屑病;(42)玫瑰糠疹;(43)多发性硬化;(44)急性感染性多发性神经根炎;(45)复发性口腔溃疡;(46)麻痹性肠梗阻;(47)支气管哮喘;(48)急性呼吸窘迫综合征。

所谓禁忌证,是指不适宜高压氧治疗的某些疾病或某种情况,如果接受高压氧治疗将会导致不良后果,引起机体损伤甚至死亡。高压氧治疗的禁忌证是在长期反复临床实践中,不断认识和总结得出的经验教训。

一、中华医学会高压氧医学分会公布的禁忌证

(一)绝对禁忌证

(1)未经处理的气胸、纵隔气肿;(2)肺大疱;(3)活动性内出血及出血性疾病;(4)结核性空洞形成并咯血者。

(二)相对禁忌证

(1)重症上呼吸道感染;(2)重度肺气肿;(3)支气管扩张症;(4)重度鼻窦炎;(5)心脏Ⅱ度以上房室传导阻滞;(6)血压过高者(>/mmHg);(7)心动过缓(<50次/min);(8)未经处理的恶性肿瘤;(9)视网膜剥离患者;(10)早期妊娠(3个月内)。

二、美国公布的高压氧治疗禁忌证

(一)绝对禁忌证

未经处理的张力性气胸

(二)相对禁忌证

1.上呼吸道感染;2.肺气肿伴CO2潴留;3.胸部X线可见的无症状肺损伤;4.胸部或耳部手术史;5.未控制的高热;6.怀孕;7.幽闭恐惧症;8.癫痫。

由此可见,高压氧所能治疗的疾病种类繁多,但有关适应证的认识尚不能统一,仁者见仁智者见智。由于经验积累的不同,对于适应证的认识也不尽相同,例如美国所发布的高压氧治疗适应证包括创伤后大量失血和贫血,而不认可使用高压氧来治疗突发性耳聋;欧洲于年发布的高压氧治疗适应证,将突发性耳聋列为推荐的适应证,而不认可使用高压氧治疗创伤后大量失血和贫血,两者截然相反。

再例如对于肿瘤的认识,部分专家与学术组织认为恶性肿瘤是高压氧治疗的禁忌证,自年Johnson和Lauehlan首先报道HBO可能有促进肿瘤细胞生长作用之后,陆续有类似的个案报道出现,更加剧了人们的担心,恶性肿瘤及其病史也因而在很长一段时期内被视为HBO治疗的禁忌证。但在年Feldmeier等用循证医学的方法系统回顾了与HBO和肿瘤治疗有关的体外、体内及临床研究资料,明确指出HBO并无促进肿瘤生长和转移的作用。年日本高气压环境医学会推荐的高压氧治疗适应证以及年中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证均明确指出恶性肿瘤(与放疗或抗癌药物并用)是高压氧治疗的适应证之一。高压氧可以改变肿瘤内部缺氧微环境,但其本身对肿瘤细胞并没有明确的杀伤作用,其治疗作用往往是通过与其他治疗方法的联合应用而得以实现,可以在一定程度上增强某些肿瘤对于放疗、化疗等治疗的敏感性,从而提高治疗的效果。高压氧可使处于缺氧环境下的非增殖状态的肿瘤细胞重新进入增殖状态,同时对细胞周期产生影响,形成细胞周期同步化,从而增加对放、化疗的敏感性。与正常氧分压条件下的细胞相比,处于缺氧环境中的肿瘤细胞需要前者3倍的放射剂量才能够达到相同疗效。在欧美等发达国家,头颈部肿瘤患者如需接受手术治疗,在手术之前通常会接受放疗,而为了防治放射性组织损伤及放射性骨坏死,在接受放疗之前,通常又会给予患者20-30次的高压氧治疗,“高压氧-放疗-手术”已经成为治疗头颈部肿瘤的常规模式。

此外,大多数专家及学术组织都认可减压病是高压氧治疗的适应证,因为临床其他科室对减压病的治疗可以说束手无策,只有借助高压氧这一特效治疗方法。但必须注意的是,国内常规的高压氧舱的工作压力都不超过3ATA,可以让部分减压病患者在2.8ATA压力下吸氧若干时间,以治疗减压病,例如使用美国海军潜水减压病加压治疗表的方案5和方案6,但这部分减压病患者指的是Ⅰ型减压病患者和部分症状较轻的Ⅱ型减压病患者。如减压病患者水下作业深度大,水底停留时间长,作业强度高,减压时间不充分甚至放漂出水,症状重,有截瘫、心衰甚至昏迷等,使用上述治疗方案已不能奏效,则必须尽快进入加压舱(工作压力至少6ATA以上)接受加压治疗。医院的高压氧(治疗)科(室)配备的高压氧舱的工作压力都不超过3ATA,并不具备这类超高工作压力的加压舱,遇到类似患者,只能让其尽快转诊至其他有治疗条件的单位(医院)。如果将减压病列入高压氧治疗适应证的文件是推荐、指南性质,这类文件并不具备法律效力。如果将减压病列入高压氧治疗适应证的文件是标准、法律、法规等,那就意味着医院的高压氧(治疗)科(室)也有救治重型减压病患者的责任与义务。但医院的高压氧(治疗)科(室)并不具备治疗条件,勉强收治患者就可能会耽误患者的治疗,延误病情;让其转诊至有治疗条件的单位,则有未履行救治责任之嫌。

临床上将慢性支气管炎和肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,简称COPD)。对于COPD患者,大多数学者认为其进行高压氧治疗的主要风险在于肺气肿、肺大泡。国外学者通过多中心研究证实,胸部X线检查是用于筛查肺疾患患者是否有肺大泡的有效手段,在高压氧治疗过程中肺气压伤的发生率是非常低的,仅为0.%,通过控制减压速度和减压过程中吸氧,有助于预防此类并发症的发生。有肺气肿、肺大泡的患者在接受高压氧治疗过程中,肺气压伤的发生率尽管非常低,但引起了足够的重视;而COPD患者发生Ⅱ型呼衰(即氧分压低于60mmHg,二氧化碳分压高于50mmHg)的情况往往容易被忽略。在COPD患者伴CO2潴留时,氧疗的原则应是持续低浓度控制给氧。因为体内CO2潴留,大量潴留的CO2对呼吸中枢具有抑制作用,为了保持体内化学感受器对缺氧的敏感性,不断刺激呼吸中枢,不宜使氧分压急剧升高超过60mmHg。待二氧化碳分压有所降低,呼吸中枢敏感性恢复时,方可逐渐增加氧浓度到30%左右。

近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonarydysplasia,BPD)等在我国的发病有上升趋势。ROP是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小,发生率愈高。为了指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作,降低ROP的发生,提高早产儿、低体重新生儿生存质量,卫生部于年4月组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家,就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究,总结国内外的经验,拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》。《指南》要求,临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2)85%者可给予氧疗,治疗的目标是维持PaO~80mmHg,或TcSO%~95%。在氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2,在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO~80mmHg,TcSO~95%。在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。对于早产儿、低体重儿在国内外发布的高压氧治疗禁忌证中均未有提及,但是在临床工作中应加以重视,慎之又慎。

某些颅脑外伤的患者有颅底骨折并伴有脑脊液漏,另外某些脑外科手术后的患者有脑室直接外引流管,在高压氧治疗期间,由于压力的变化,气体可能会进入颅内,引起气颅和/或颅内感染,因此上述两种情况不宜行高压氧治疗,以避免颅内感染。虽然这两种情况在国内外发布的禁忌证中均未有提及,但是在临床工作中应加以重视。

国内部分学者认为活动性内出血及出血性疾病为高压氧治疗的禁忌证。研究表明,经过高压氧的暴露,患者的凝血系统虽然受到了一定的影响,例如血小板的减少,有关高压氧治疗对PT、APTT的影响看法不一等,但这些都是在正常范围内的细微变化。更多的担心是源于在高压氧治疗的过程中血管会发生收缩、舒张等变化。活动性出血的临床表现取决于病变的部位与性质以及出血的量与速度等,在临床判断是否可以接受高压氧治疗时,应当充分考虑上述因素。某些高压氧治疗的适应证,例如环磷酰胺化疗引起的出血性膀胱炎,其主要临床表现就是血尿,简单地将活动性出血列为高压氧治疗的禁忌证会与适应证自相矛盾。国内也有学者报道,一氧化碳中毒患者在接受高压氧治疗期间,并发脑出血,在严密观察下对患者继续进行了高压氧治疗。整个过程不仅没有看到脑出血加重,而且看到脑出血较快地吸收,患者临床症状和体征改善明显,疗效满意。

禁忌证有其相对性,不应完全绝对化。某些情况下患者确实不宜接受高压氧治疗,但经过适当的处理,接受高压氧治疗是安全的。例如美国水下和高气压医学会所发布的唯一绝对禁忌证——未经处理的张力性气胸,实践证明张力性气胸患者在接受胸腔闭式引流后再接受高压氧治疗是非常安全的;再如患者血压过高(超过/mmHg),经过积极降压治疗,血压稳定后即可入舱接受治疗。医院不能给予治疗,医院经过医生的适当处理,取得良好的治疗效果,这些情况就不应属于禁忌证的范畴,而是与医生的临床经验和医疗水平密切相关。在临床上考虑某种疾病是否使用高压氧治疗时,应首先对患者病情及身体状况进行全面准确地诊断与评价,如患者治疗的利大于弊,就应该坚持高压氧治疗。例如,一位早期妊娠的孕妇发生急性一氧化碳中毒,并伴有脑水肿、昏迷,如不及时用高压氧进行抢救,就可能有生命危险或留下严重的后遗症,而对胎儿情况的影响应在孕妇恢复后再予以考虑。临床上患者存在的问题往往不是单一的,甚至某些适应证、禁忌证会同时存在于一位患者的身上,是否应该接受高压氧治疗,应当取决于是否有利于解决当时决定疾病转归的主要矛盾。如果简单地将适应证、禁忌证罗列在标准、法律、法规等文件中,就可能会产生医生面对患者无所适从的不良后果,不利于高压氧在临床上的合理有效应用。

如能按照循证医学证据来划分高压氧治疗的适应证、禁忌证是最科学的,但目前这方面的临床证据严重不足,现在各国的适应证选择仍将临床观察作为重要依据。就这方面的缺陷,在今后的工作中应开展广泛的多中心、同标准、同方法的合作研究,以积累和获取循证医学证据,更科学地划分高压氧治疗的适应证、禁忌证。

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