中国医学论坛报社在国家卫生健康委多个司局的指导下开展“星火计划——提升基层医师规范化诊疗能力”大型公益类培训项目，于年12月举办了第二届“星火计划·最佳临床实践”活动，覆盖心内、肿瘤、呼吸、消化、神内、内分泌、感染、外科、妇产、儿科、急诊、ICU、口腔等诸多临床科室。其中口腔学科覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科和儿童口腔科等重点学科，由来自全国顶级口腔院校26个专家团队带来最实用和有借鉴价值的病例在线分享，受到了全国口腔医师的广泛好评，病例视频观看人次最高逾40万。在本期中，《今日口腔》将与大家共同学习来自首都医科医院西红门部口腔显微诊疗中心黄晓想医师的病例；同时侯本祥教授进行了精彩点评。下面让我们一起来了解该病例的详细内容。

作者：黄晓想侯本祥

首都医科医院西红门部口腔显微诊疗中心

病例资料患者基本情况

患者男性，27岁。以左上后牙肿胀不适6个月为主诉就诊。半年前因左上后牙食物嵌塞伴咬合不适于我院就诊，以慢性根尖周炎为诊断行根管治疗，6个月复查，仍有胀痛不适，遂转诊治疗。

患者自述有“鼻炎”病史5年余。否认全身系统病史，否认传染病史，否认药物过敏史。

临床检查

口腔卫生状况一般，中等量软垢，牙石（+），牙周探诊深度（PD）：1~3mm。26全冠修复，叩痛（±），不松动，牙龈略红肿，无窦道，扪诊（±），无咬合高点（图1）。

图1初诊口内照

影像学检查

根尖X线片显示：26根管内有充填影像，根尖周有低密度影像，较6个月前有所缩小，骨质密度有所增加。根尖外可见高密度线形影像，位置较6个月前有位置改变（图2）。

图2上图为根管充填后即刻；下图为根管充填后6个月

锥形束CT（CBCT）显示：26近中、远中颊根根尖区大范围低密度影像，与上颌窦部分相通，分离器械位于近中颊根和远中颊根之间（图3）。

图慢性根尖周炎患者显微根尖外科手术前CBCT影像，A为矢状位，B为冠状位

诊断

1.26慢性根尖周炎（根尖外器械分离）；

2.慢性龈炎。

治疗计划

1.26显微根尖外科手术；

2.牙周基础治疗。

治疗过程及结果

向患者交代病情、治疗计划及风险等，患者知情表示考虑。3个月后（根充后9个月），患者再次复诊，自觉症状无明显好转。临床检查同前，根尖X线片显示：26根尖区低密度影像范围较之前无明显变化，分离器械的阻射影像位置较之前无明显改变。向患者再次交代病情、治疗计划及风险等，患者知情，选择显微根尖外科手术保留牙齿，签署显微根尖外科手术同意书。

常规消毒铺巾，4%阿替卡因肾上腺素注射液局部麻醉，25、26、27颊侧牙龈作龈沟内切口和近中垂直切口，形成三角瓣，翻开黏骨膜瓣，经术前CBCT辅助，口腔手术显微镜（LeicaMF40，Leica，德国）下准确定位根尖，反角高速手机长柄球钻去骨开窗，暴露病变骨腔，找到并取出分离的器械，彻底刮除根尖病变组织，暴露26的近中及远中颊根根尖3mm，金刚砂车针垂直于牙长轴切磨根尖3mm，倒预备3mm，iRootBPPlus（InnovativeBioCeramix，加拿大）倒充填3mm，检查骨腔无异物存留后轻轻搔刮骨壁，使血液充盈，放置生物胶原膜，黏骨膜瓣复位，缝合（图4）。术后即刻根尖X线片显示：26根尖区无分离器械的阻射影像，根管倒充填良好。

图4手术治疗过程

手术后4个月随访，患者自述患牙无明显不适，根尖X线片显示26根尖区低密度影像范围缩小，骨质密度增高。手术后8个月、1年、3年随访，患者自述患牙无明显不适，根尖X线片显示：26根尖区低密度影像消失（图5）。

图5手术前、手术后根尖X线片思考与讨论

器械分离是根管治疗中最棘手的问题之一，一直备受学者

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